医療連携機関の皆様へ

ご予約の際は、「従来の診療情報提供書」または「もの忘れ外来専用診療情報提供書」のどちらかをご記入の上、コピーをFAXにて当センターまでお送りください。また、原本はご本人・ご家族  へお渡しください。

もの忘れ外来専用 診療情報提供書のダウンロード
②の予約時にお送り頂く診療情報提供書をEXCEL様式・PDF様式にて掲載しております。
EXCEL形式のファイルは、パソコン上で直接、各項目の入力が可能です。
PDF形式のファイルは、印刷後のご記入用としてご利用ください。

◯ EXCEL形式 ・・・ ダウンロード
◯ PDF形式   ・・・ ダウンロード

※こちらの様式は、神戸市東部認知症連携協議会において検討し、作成いたしました。

※閲覧、印刷していただくには、無料配布されているAdobe Readerが必要です。

 

当院での鑑別診断及び服薬調整後は、もの忘れ外来は一旦終診となり、貴院に逆紹介させて頂きます。
その後は、病状変化時又は経過観察等で改めてご予約を頂きますようお願い致します。

認知症及び認知症疑い患者 紹介マニュアル( 神戸市東灘区認知症連携パス )